Aunque el tratamiento de la progresión de la EM queda fuera del alcance de los medicamentos actuales,
el control de la fase inflamatoria de la enfermedad es cada vez más eficaz y hay datos que indican que
la terapia utilizada en fases tempranas se asocia a una mejor evolución a largo plazo.
La utilización temprana y adecuada de los recursos terapéuticos disponibles es un factor esencial para mejorar el pronóstico de los pacientes. En el momento actual, el tratamiento busca el control completo de la actividad de la EM, tanto en sus aspectos clínicos como de neuroimagen.
Los tres niveles de evidencia :
1.
Nivel A: estudios clínicos de
clase I aceptados por la autoridad reguladora para la autorización del tratamiento: los estudios principales concluyentes y decisivos.
Muy recomendable.
2.
Nivel B: estudios de
clases I o II que apoyan la utilidad y eficacia de la terapia estudiada, pero que la autoridad reguladora no los ha evaluado o no ha considerado concluyentes.
Recomendación favorable.
3.
Nivel C: estudios de c
lase III, con evidencia proveniente de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
Recomendación favorable pero no concluyente.
4.
Nivel U: criterio de los expertos basado en
experiencias clínicas o documentos u opiniones de comités de expertos.
Indicaciones de tratamiento de la esclerosis múltiple recidivante remitente
Los IFN- 1 a im (Avonex ® ), sc (Rebif ® ) y 1 b (Betaferón ® )) y el acetato de glatirámero (AG) (Copaxone ® ) cuentan con recomendación de grado A , basada en estudios de
nivel 1 para reducir la frecuencia de las recaídas en la EM recidivante remitente (EMRR), publicados entre 1993 y 1998 . Por ello cuentan con la indicación de la EMA y otras agencias reguladoras. Hoy se acepta que el paciente a tratar ha de tener
más de 16 anos, una EMRR activa, una EDSS inferior a 5,5(capaz de caminar 100 metros sin detenerse y sin ayuda) y no debe presentar ninguna de las contraindicaciones, como embarazo, lactancia, enfermedad sistémica grave, alergia a la albúmina humana y depresión con ideación suicida.
El grado A de recomendación sobre la base de ensayos clínicos de
nivel 1 existe asimismo, para natalizumab (Tysabri ® ) y fingolimod ( Gilenya® ), ensayos efectuados frente a placebo o comparador activo. Sin embargo, debido al perfil de seguridad de estos 2 fármacos, la EMA restringió su uso al tratamiento inicial de
casos de EMRR de inicio agresivo, con rápido deterioro de función neurológica y evidencia de actividad inflamatoria, dejando sus otras indicaciones para fracaso de los medicamentos de primera elección (IFN-ˇ y AG).
Con respecto a
azatioprina , cuenta en Espana con
autorización para EMRR, pero es importante señalar que la evidencia de eficacia es considerablemente menor que con los IFN-ˇ y AG, y que existe un riesgo oncogénico. Su uso puede considerarse cuando la EM se asocia a
enfermedad del tejido conectivo o en casos en que no es posible la utilización de inmunomoduladores.
Primera y segunda línea de tratamiento
La terapéutica de la EM está evolucionando rápidamente no solo por la incorporación de nuevos medicamentos, sino por los cambios en la interpretación y el conocimiento de la enfermedad. Por ejemplo, la adopción de los
criterios de McDonald supone poder diagnosticar con seguridad la enfermedad tras un único episodio desmielinizante cuando en la RM concurren determinadas características. A medida que
se profundiza en el conocimiento de la EM, en la acción y respuesta a los fármacos y en la puesta a punto de biomarcadores para distintos aspectos de la enfermedad, cabe anticipar la posibilidad de
ajustar el tratamiento según el perfil de cada paciente en un futuro cercano.
Cuando las agencias reguladoras, como la EMA, autorizan la comercialización de un determinado medicamento para una enfermedad lo hacen con unas indicaciones de uso que
avalan un balance beneficio/riesgo positivo. Sobre estas indicaciones en una etapa posterior otros organismos sanitarios de cada país, efectúan evaluaciones adicionales para financiar o no el medicamento y bajo qué condiciones. En el tratamiento de la EM, los conceptos de medicamentos de primera línea (IFN-ˇ, AG y en formas de inicio agresivo fingolimod y natalizumab) y segunda línea (los 2 últimos y la mitoxantrona) derivan de las evaluaciones de la autoridad reguladora.
Es importante señalar , que
los medicamentos agrupados bajo el epígrafe de primera o segunda línea de tratamiento no son equivalentes. En el caso de los IFN- cada uno de los 3 preparados tiene diferencias de composición, vía, absorción o dosis que pueden ser significativas en cuanto a eficacia o tolerabilidad en pacientes concretos. Dentro del grupo considerado de primera línea, el AG no tiene relación farmacológica con los IFN-ˇ. Natalizumab y fingolimod no son alternativas terapéuticas equivalentes, dadas sus diferencias farmacológicas y de mecanismos de acción, y el posible papel que pueden tener la presencia o no de anticuerpos frente al virus JC o comorbilidades como enfermedad cardíaca o enfermedades metabólicas. La mitoxantrona puede suponer una opción solamente en casos muy aislados dada su toxicidad.
En la práctica, la valoración clínica puede establecer indicaciones que no estén recogidas en las fichas técnicas de los fármacos y que pueden derivar de consensos clínicos.
La valoración del médico especialista sobre la base de la evidencia disponible es el aspecto básico para decidir qué fármaco utilizar en un paciente determinado. Los conceptos de primera y segunda línea, ampliamente difundidos en la comunidad internacional, implican la idea de fallo o fracaso terapéutico y están en discusión por su excesiva rigidez y porque, como se señaló más arriba, la disponibilidad de
biomarcadores puede facilitar una terapia adecuada a las características individuales del paciente.
No existe acuerdo sobre qué se considera fallo terapéutico o respuesta subóptima, pero
varios estudios han valorado el número de brotes, la progresión de discapacidad y los datos de RM para elaborar criterios de fracaso terapéutico.Cuando uno de los medicamentos iniciales no consigue el efecto deseado, se plantea el paso a medicamentos agrupados en segunda línea, con mayor eficacia y riesgo asociado. Este proceso supone la idea de escalado terapéutico.
Nuevos tratamientos modificadores de la EM:
Cuatro nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad y un nuevo tratamiento sintomático, son los nuevos fármacos que están disponibles actualmente. Estos medicamentos suponen diferentes avances en el tratamiento de la esclerosis múltiple, siempre con el objetivo de
mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familias.
- Laquinimod: se trata de un fármaco de administración oral y su dosis está fijada en un comprimido al día para la EM remitente-recurrente. Este medicamento actúa sobre la inflamación y la neurodegeneración, y los resultados han sido positivos, ya que se ha demostrado que los brotes disminuyen en un 23 % y la progresión de la discapacidad en un 36 %. Según los datos, los pacientes también presentan un número menor de lesiones inflamatorias en resonancia magnética (RM) (un 37 % menos) y una reducción de la atrofia cerebral (un 33 %). En general, los pacientes muestran una muy buena tolerancia y aceptación al laquinimod y pocos efectos secundarios (algunos gastrointestinales y cefalea). Está pendiente de la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) y de la Agencia Americana del Medicamento (FDA).
- Terifunomida: es un medicamento que ya ha sido aprobado por las agencias de Europa y Estados Unidos, y ya se puede utilizar en este último país. Con un comprimido oral al día para la EM remitente-recurrente, los pacientes muestran una mejora en los brotes de la enfermedad (con una reducción del 31 % – 36 %) y en la progresión de la discapacidad (con un 30 % menos). Si estos datos ya son positivos, el gran avance de este fármaco es que disminuye las lesiones inflamatorias en resonancia magnética en un 80 %. En referencia a los efectos adversos, la terifunomida puede causar problemas gastrointestinales, tales como diarrea y náuseas, y alteraciones hepáticas y caída de cabello, aunque ambos problemas son transitorios. No obstante, y de forma genérica, se trata de un medicamento con un buen perfil de tolerancia y seguridad.
- BG-12: se trata de dos comprimidos orales al día que afectan a la inflamación y a la neuroprotección. Es precisamente en las lesiones inflamatorias en RM y en la acumulación de lesiones en RM donde muestra unas mejoras muy relevantes: una reducción del 90 % y del 85 %, respectivamente. A la vez, también consigue una importante disminución del número de brotes (un 53 % menos) y de la progresión de la discapacidad (un 38 % menos). Los pacientes manifiestan una buena tolerancia, aunque el fármaco tiene una serie de efectos secundarios: gastrointestinales (diarreas, náuseas y dolor abdominal), infecciones respiratorias leves, y “flushing” o enrojecimiento, pero, en general, estos efectos son transitorios y controlables. El BG-12 ya ha sido aprobado por la EMEA y la FDA y ya está disponible en Estados Unidos.
- Alemtuzumab: es un tratamiento más complejo que se administra en dos dosis por vía endovenosa en dos periodos y durante dos años. Muy recientemente ha tenido una valoración inicial positiva por parte de la EMA y se dirige a tipos de EM muy activos. Supone una disminución considerable (del 50 % – 69 %) de los brotes de la enfermedad y también de la discapacidad. Hay que tener en cuenta que tiene importantes efectos secundarios del tipo autoinmune e infecciones que habrá que controlar de cerca.
Nuevo tratamiento sintomático:
- Fampridina: este medicamento se centra en la mejora de la dificultad de deambulación, es decir, de la capacidad de caminar, un síntoma muy común de la EM que repercute en la vida diaria de los pacientes. Se calcula que más del 60 % de las personas con EM sufren esta discapacidad. La fampridina aborda este síntoma y muestra resultados positivos en la velocidad de la marcha de los pacientes. Consiste en dos comprimidos diarios y ha sido aprobado por la EMEA y la FDA y, de hecho, ya está disponible en Estados Unidos y en algunos países europeos. Actualmente, está en proceso de revisión en la Agencia Española del Medicamento.
Fuente: Documento del Grupo de Consenso de la SEN sobre medicamentos en EM del 3 de mayo de 2013 y FEM.
